国民健康保険　各種申請書の様式（ダウンロード）

国民健康保険の給付等に係る各種申請書の様式については、下記からダウンロードしてお使いください。

本人または同じ世帯の人以外の方（代理人）が、本人に代わって国民健康保険に係る申請をする際に必要です。
※委任する本人の記入・押印が必要です。
※代理人本人の顔写真付き公的証明書（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等）と印鑑が必要です。

国民健康保険に加入している方が入院または高額な外来診療を受ける際、申請により医療機関の窓口での支払いが、所得等に応じた自己負担限度額となる「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けることができます。
申請の際には、印鑑、被保険者証、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）、マイナンバーがわかるものが必要です。

国民健康保険の「被保険者証」、７０歳以上７５歳未満の方に交付されている「高齢受給者証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」、「特定疾病療養受領証」を紛失・破損した場合、再交付を受けるための申請書です。
申請の際には、印鑑、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）、マイナンバーのわかるものが必要です。

富士見町では、国民健康保険加入者の方が人間ドックを受診された際、補助金を交付しています（補助金を受けるためには申請が必要です）。
申請の際には、領収証、健診結果等報告書、印鑑、保険証、本人確認書類（マイナンバーカード、免許証等）、振り込み先口座のわかるものをお持ちください。
※補助金の交付は１年度につき１回です。
※補助金の交付にあたって、領収書・健診結果等報告書はコピーを取らせていただきます。同意していただける方のみ申請してください。