南信交通災害共済の見舞金請求について

　※自転車の自損事故による入院や通院についても対象になります。　　

◆見舞金の請求ができる方

　〇南信地域町村交通災害共済に加入している方

　〇交通事故により2日以上の入院・3日以上の通院・死亡・後遺障害のいずれかが発生した方

　〇事故発生日から13か月以内の申請である方

　〇警察へ事故の届けを行っている方

　（警察へ事故の届けを行っていない場合でも、町村長事故証明書を提出することにより対象になる場合があります）

　以上の条件をすべて満たしている方は、見舞金を請求することができます。

◆提出書類

●事故に遭われた場合、できるだけ早い時期に「事故連絡票」を提出ください。

　　事故連絡票 [PDFファイル／88KB]

●事故発生日から12か月間の治療日数に対して見舞金が支払われますので、「見舞金請求書」を13か月以内に提出ください。

　・請求に必要な書類

　　　(1)見舞金請求書

　　　(2)自動車安全運転センターが発行する「人身事故証明」

　　　（種別が「物件事故」の場合、人身事故証明書入手不能理由書または救急車出動証明書）

　　　（自動車安全運転センターが発行する交通事故証明書が取れない場合は、町村長の事故証明）

　　　(3)医師の診断書（通院日の確認できる書類）

　　　(4)診断書の発行に関わる文書料の領収書（レシート不可）

　　　(5)整体・マッサージ・鍼・灸にかかる場合は、医師の指示書又は同意書

　　見舞金請求書 [PDFファイル／228KB]

　　医療機関診断書 [PDFファイル／163KB]

　　町村長事故証明書 [PDFファイル／88KB]

◆請求期限

　事故発生の日から13ヶ月が請求期限になります。