国民健康保険　各種申請書の様式（ダウンロード）

国民健康保険の給付等に係る各種申請書の様式については、下記からダウンロードしてお使いください。

本人または同じ世帯の人以外の方（代理人）が、本人に代わって国民健康保険に係る申請をする際に必要です。
※委任する本人の記入が必要です。
※代理人本人の顔写真付き公的証明書（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等）が必要です。

国民健康保険に加入している方が入院または高額な外来診療を受ける際、申請により医療機関の窓口での支払いが、所得等に応じた自己負担限度額となる「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けることができます。
申請の際には、資格確認書等、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）、マイナンバーがわかるものが必要です。

国民健康保険の「資格確認書」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」、「特定疾病療養受領証」を紛失・破損した場合、再交付を受けるための申請書です。
申請の際には、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）、マイナンバーのわかるものが必要です。

富士見町では、国民健康保険加入者の方が人間ドックを受診された際、補助金を交付しています（補助金を受けるためには申請が必要です）。
申請の際には、領収証、健診結果等報告書、資格確認書等、本人確認書類（マイナンバーカード、免許証等）、振り込み先口座のわかるものをお持ちください。
※補助金の交付は１年度につき１回です。
※補助金の交付にあたって、領収書・健診結果等報告書はコピーを取らせていただきます。同意していただける方のみ申請してください。

資格確認書交付対象者
【申請不要で交付する方】
・マイナンバーカードをお持ちでない方
・マイナンバーカードは持っているが健康保険証利用登録を行っていない方
・マイナ保険証の利用登録解除を申請した方（登録解除者）
・マイナンバーカードの電子証明書の有効期限が切れた方

【申請により交付する方】
・マイナンバーカードでの受診等が困難な要配慮者（高齢者、障害者等）
・マイナ保険証を紛失、マイナンバーカードを更新中の方

すでにマイナ保険証としての利用登録をしているが、利用登録の解除を希望する方は申請により解除が可能です。申請した方で有効な資格確認書をお持ちでない場合、資格確認書を交付いたします。手続き後、マイナポータル上の「健康保険証利用登録状況」画面に反映されるまで、約2か月程度かかります。

※利用登録を解除すると、マイナンバーカードによりオンライン資格確認を行うことができなくなるほか、各種メリットを享受できなくなります。