後期高齢者医療制度　各種申請書の様式（ダウンロード）

後期高齢者医療制度の資格等に係る各種申請書の様式については、下記からダウンロードしてお使いください。

本人または同じ世帯の人以外の方（代理人）が、本人に代わって後期高齢者医療制度に係る申請をする際に必要です。
※委任する本人の記入が必要です。
※代理人本人の顔写真付き公的証明書（マイナンバーカード、免許証、パスポート等）が必要です。

後期高齢者医療制度に加入している方が、入院または高額な外来診療を受ける際、申請により、医療機関の窓口での支払いが所得に応じた自己負担限度額までとなる「限度区分（所得区分）」を資格確認書に併記することができます。
申請の際には、資格確認書、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）が必要です。

後期高齢者医療制度の「資格確認書」等資格に係る証を紛失・破損した場合に、再交付を受けるための申請書です。
申請の際には、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）が必要です。

住民基本台帳上の住所以外の住所に、後期高齢者医療に係る資格確認書等の送付を希望する場合に提出してください。

・ホームページまたは電子メールを経由して、申請等の手続きはできません。実際の手続きは、富士見町役場　2番窓口で行ってください。
・提出された申請書等が、印字の不備により認識できない場合や、用紙サイズが違う場合などは、窓口で再記入をお願いすることがありますので、念のため、印鑑等（押印が必要な書類の場合）をお持ちください。

なお、手続きの方法や記入方法に不明な点がありましたら、国保年金係までお問い合わせください。